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[보험가입 전 중요사항] 보험 계약 전 알릴의무사항을 잘 모르시는 분들을 위한 팁! 411
분류: 정보
이름: 정밀분석


등록일: 2019-09-04 15:19
조회수: 4817 / 추천수: 115


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안녕하세요. 보험상담실 인증 컨설턴트 강신우 팀장입니다.

 

13호 태풍 링링이가 제주도 오기전에 브레이크 밣고 우회전 틀어 옆나라로 가버렸으면 하네요.^^

 

 

뽐뻐라면 가성비를 최고의 가치라고 생각하고 계시죠.

 

허나, 보험에서는 그보다 더 중요한 보험 계약 전 알릴 의무사항이 있습니다.

 

저희 인증컨설턴트들은 계약전알릴의무사항을 어느 누구보다 잘 지키려 힘쓰고 있지만

보험설계사 中 일부는 다음달 수당을 위해 사소하거나 별거 아닌 문제로 치부하고 무리하게 진행하여 

보험금 부지급, 직권해지와 같은 불이익을 회원님들께 안겨주는 나쁜 사람들도 있습니다.

 

이는 아직도 알릴 의무사항에 대한 중요성을 인지하지 못한채 진행되는 계약이 많은 것을 의미하는데요.

 

아래 기사 제목을 보시면 감기도 고지해야돼? (라고 생각하고 계시죠?)

 

 

보험 가입 시 감기, 비염도 알려야 돼?...고지의무 어디까지?

- (↑ 클릭시 관련 정보 게시글로 이동) 출처 : 소비자가 만드는 신문 =문지혜 기자

 

 

정답은????? 

 

'고지해야 한다' 입니다.!!

 

보험 계약자가 알릴 의무사항에 대한 중요성을 인지하지 못한다면 각종 민원과 불이익에서 자유로워 질 수 없습니다.

(※ 필히, 보험사에 고지해줘야 할 사항들은 제대로 확인하고 일처리 해주는 설계사를 통하시는게 중요합니다.!)

 

보험 가입을 앞두고 있는 분들과 이미 가입해두신 분들도 

아래 질문사항을 잘 고지했는지 꼭 확인하시고 추후 보장받는데 불이익 없으시길 바랍니다.



보   험   계   약      전      알   릴      의   무   사   항


1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?

 

1)질병확정진단   2)질병의심소견   3)치료   4)입원   5)수술(제왕절개포함)   6)투약

(* 여기서 진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며, 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다.)

 

 

※ 위반사례 (2015년 4월 1일 실손의료비 가입자 기준)

사례 1 : 질염, 자궁 초음파 검사

 

- 2015년 2월 질염 증상으로 검사 및 1주일 약처방, 검사 결과 이상없음

- 단순 약처방에 검사결과 이상소견이 없었다 판단하여 미고지

- 2017년 5월 자궁암진단 -> 보험금 청구 -> 당시 검사결과상 다낭성 난소증후군 소견 확인 -> 고지위반으로 계약해지 및 모집자 제재      

 

사례 2 : 어지러움증, 불면증으로 수면제 처방

 

- 2015년 2월 두통 증상으로 병원 내원 후 두통약 1주일 처방

- 보험계약 당시 아무런 증상이 없다하여 미고지로 가입진행

- 2016년 2월 뇌경색 진단 -> 보험금 청구 -> 고지의무위반 계약해지

 

* 실수 또는 고의로 계약 인수에 영향을 미치는 사항에 대해 사실과 다르게 알린 경우 회사는 보험금을 부지급하거나

계약을 강제해지 할 수 있습니다. 또한 고객이 알려준 내용을 개인적 판단으로 미고지시 설계사에게 구상권이 청구될 수 있음.

 

어지러움증/편두통/불면증 등으로 인한 신경정신과 약처방은 30일이상 근접 처방일 경우 일반 실비 인수가 제한됩니다.

(※이 경우 단순 약처방을 고지사항으로 묻지않는 유병자 실비로 알아보셔야 합니다.)

 

유병자 실비와 관련해선 최근 게시해 놓은 아래 정보 글을 참고해주세요.

 

[정밀분석 강신우 인증컨설턴트 관련 글 - 유병자 실비에 대한 모든 것]

 ( ↑ 클릭시 관련 정보 게시글로 이동 )

 

 

 

 

 

2. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?

 

가장 위반사례가 많은 고지문항입니다. 

 

추가검사(재검사)는 질환이 의심되어 추가적인 검사가 시행되는 것으로 

확정진단이 아니라도 검사가 시행되었다는 것만으로 인수에 영향을 미칠 수 있습니다.

 

따라서, 추가검사(재검사)란 

의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)가 이루어진 후 

추가적인 검사가 시행되는 것과 더불어 추가적인 내원을 통해 

증상발현 시기나 경과를 묻는 문진/시진/청진/타진/촉진도 포함이라고 보면 됩니다.

 

 

※ 위반사례 (2015년 4월 1일 암보험 가입자 기준)

사례 1 : 대장용종

 

- 2014년 4월 건강검진 후 대장 부위에 대한 종양의심으로 재검사 소견

- 2014년 5월 재검사 시 대장용종 확인됨 -> 조직검사 결과 이상소견 없음

- 조직검사 결과상 이상소견이 없어 미고지로 가입진행

- 2016년 5월 대장암 진단 -> 2016년 6월 보험금 청구 -> 고지의무위반 직권해지                                                                        

 

사례 2 : 자궁 초음파 검사  

 

- 2014년 4월 건강검진시 자궁 양성종양 소견 -> 2014년 5월 재검사 후 1.5cm 근종 확인

- 3개월이 경과되어 고지사항이 아니라는 잘못된 해석으로 미고지 가입

- 2017년 2월 자궁암 진단 -> 보험금 청구 -> 고지의무위반 계약해지

 

암보험은 현재 용종/근종/물혹이 있으면 해당 신체기관에서 발생되는 암은 보장하지않는 조건으로 인수합니다.

 

간편암보험의 경우 고지문항을 을 줄이고 보험료를 높이는 대신 

현재 양성종양이 있다 하더라도 건강하신 분들과 동일한 조건의 보장을 받을 수 있어졌습니다.

 

간편 암보험 관련해서는 아래 정보 글을 참고해주세요.


[정밀분석 강신우 인증컨설턴트 관련 글 - 간편 암보험 총정리!]

 ( ↑ 클릭시 관련 정보 게시글로 이동 )

 

 

 

 


3. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?


1)입원   2)수술(제왕절개 포함)   3)계속하여 7일이상 치료  4)계속하여 30일이상 투약


1),2) 는 위와 동일


3) 계속하여 7일이상 치료 - 동일한 병명으로 치료시작부터 완료일까지 실체 치료받은 일수를 말합니다. 

 

ex:) 동일한 병명으로 

 

 1월 1일 ~ 1월 3일까지 3일간 치료받고 

 

 1월 11일 ~ 1월 15일까지 5일간 치료받았다면

 

 각각 3일, 5일로 계산되지않고 합산 8일에 해당하여 5년간 고지사항으로 들어갑니다.

 

4) 계속하여 30일이상 투약 동일한 병명으로 치료종료까지 실제 투약일수 합이 30일이상에 해당하는지 묻는 질문입니다.

 

계속하여 7일이상 치료와 마찬가지로 1회 내원시 30일이상 약처방일때만 해당하는 것이 아니라 

 

1주일씩 5회 내원(7일x5회=35일)하여 약처방을 받았다면

 

'30일이상' 으로 해석되어 5년간 고지사항 입니다.

 

 

※ 위반사례 (2015년 4월 1일 실손의료비 가입자 기준)

사례 1 : 허리 물리치료

 

- 2013년 1월부터 2013년 12월까지 한달에 한번정도 물리치료 시행

- 연결지어 7일이상 치료 받은 적이 없다 판단하여 미고지로 실비 가입

- 2015년 6월 1회 도수치료 받고 보험금 청구 -> 조기 청구건으로 조사 시행

- 2013년 총 10회 물리치료력 확인인되어 보험금 부지급 -> 고지의무위반 계약변경

- 척추질환 전기간 부담보, 상해의료실비 담보삭제 조건으로 인수

 

* 5년이내 같은 병명으로 치료종료까지 7회이상 치료가 있었다면 고지해야함

 

사례 2 : 고지혈증

 

- 2013년 1월, 2월 고지혈증 소견으로 각각 15일씩 약처방

- 약 복용 임의 중단 -> 운동 및 식이조절로 정상수치 회복

- 정상수치이며, 한번에 30일이상 처방이 아니기때문에 미고지로 계약진행

- 2016년 7월 협심증 진단 -> 보험금 청구 -> 고지의무위반 계약 강제해지

 

* 15일만 1회 약처방 받았다면 고지사항이 아니나 15일씩 2회로 30일이상 약처방에 해당하면 정상수치와 완치유무를 떠나 고지해야함.    


 

 

 

 

4. 최근 5년 이내에 아래 11대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?


11대질병 - 암,백혈병,고혈압,협심증,심근경색,심장판막증,간경화증,뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색),당뇨병,에이즈(AIDS),직장 또는 항문관련 질환(치질, 치루, 치열, 항문농양, 직장 또는 항문탈출, 항문출혈, 항문궤양)

 

의료행위 : 질병확정진단/치료/입원/수술(제왕절개포함)/투약

 

- 위 11대 질병은 의료행위가 없더라도 진찰 또는 검사를 통해 진단만 받아도 고지사항으로 들어갑니다.

또한 진단받은지 5년이 경과되었어도 5년 이내에 단 1차례라도 의료행위가 있게되면 고지사항입니다.

 

- 위 11대 질병으로 진단 및 치료가 있었어도 최근 5년동안 관련하여 병원 내원이 없었다면 고지대상이 아닙니다.

 

※ 위반사례 (2015년 4월 1일 실손의료비 및 3대진단비 가입자 기준)

사례 1 : 위암

 

- 2010년 12월 위암 진단 -> 위암 절제술 시행

- 이후 2011년 6월까지 외래로 항암제 투여 2011년 8월까지 방사선치료 -> 완치 후 정기검진 시행

- 2015년 4월 보험 가입시 5년 이전에 진단 및 절세술 시행이라는 이유로 미고지 가입 -> 고지의무위반 직권해지                             

 

* 방사선 치료 종료 후 5년이 경과되고 1년이내 추가검사/재검사 시행여부가 없어야 고지대상이 아닙니다.

 

사례 2 : 고혈압

 

- 2012년 10월건강검진 시 고혈압 소견이 있어 추가검사 시행 -> 고혈압 진단

- 식이조절과 운동으로 체중감량을 통해 치료없이 정상수치 유지 -> 치료가 없었다는 이유로 2015년 4월 미고지로 보험가입                   

- 2016년 12월 협심증진단 -> 보험금 청구 -> 고지의무위반 직권해지


 

 

병력 고지 방법


보험 설계에 앞서 알릴 의무사항에 대해 질문드리면 

 

ex)머리 아파서 병원갔어요, 속쓰려서 병원갔어요, 물리치료 받았어요 등 내원 경위와 증상만 알려주시는 분들이 많습니다. 

 

구체적인 정보 없이는 설계사가 심사를 올릴 수 없습니다.

위 질문 사항에 해당한다면 병명, 시점, 어떤 치료 받으셨는지 정도를 알려주시면 되구요. 

치료없이 검사만 시행된 경우 검사결과를 알려주셔야 되고, 병명에 따라 검사결과지를 제출해야 심사가 진행되는 경우도 있습니다.

 

예시-1)  4달전 속쓰림 증상으로 위내시경 했어요. 

- 위내시경은 보통 문진 후 내시경 검사 예약을 잡고 추가내원 하기때문에 1년이내 추가검사/재검사에 해당함

 

고지방법 : 2019년 4월 15일 속쓰림 증상으로 내원하여 2019년 4월 17일 위내시경 시행, 검사결과 이상없음

※ 검사결과 정상이 아닌 경우 : 위염소견으로 15일 약처방, 위 1cm 용종 확인됨 / 이런식으로 알려주셔야 합니다.

 

 

예시-2) 머리 아파서 약처방 받았고 먹어도 호전되지 않아 올초 MRI 찍었어요.

 - 약만 처방받았다면 5년이내 7일이상 내원과 30일이상 약처방, 최근 3개월이내 병원진료가 아니라면 고지사항이 아니나

올초 MRI 를 찍었다면 1년이내 추가검사/재검사에 해당함

 

고지방법 : 2018년 12월 상세불명의 두통으로 15일치 약처방, 증상 호전되지 않아 내원하였더니 의사가 정밀검사 해보자하여

2019년 1월 뇌 MRI 검사 시행, 검사결과 이상없음,

 

 

예시-3) 작년말부터 4월정도까지 한달에 두세번 허리 물리치료 받음

 - 5년이내 7일이상 치료에 해당함

 

고지방법 : 2018년 12월 중순~ 2019년 4월 중순까지 총 12회 허리 물리치료 시행, 치료종료 및 완치, 현재이상없음.

 

 

예시-4) 작년에 생리불순으로 피임약 2달 처방받았어요.

- 5년이내 30일이상 약처방에 해당함. 생리불순으로 내원하면 초음파 검사시 다낭성 난소증후군인 경우가 많고

다낭송 소견인 경우 의사가 진료기록부에 해당 병명으로 기록하기때문에 병명을 확인해주셔야 합니다.

 

고지방법 : 2018년 6월 생리불순 증상으로 내원하여 초음파 검사 시행, 검사결과상 다낭성 난소 증후군 소견으로

피임약 2달 처방받음. 추적검사 소견으로 6개월에 한번씩 정기검진 하라고 함.

 

 

 

보험은 핸드폰같은 물건이 아닙니다.

무형의 상품으로 알아봄에 있어 어려움이 많을 수 밖에 없습니다.

 

보험계약에 대한 목적보다 옳고 그름의 정보를 진실되게 알려주고 

보상청구 업무를 주된 목표로 생각하는 보험설계사를 만난다는 것은 큰 행운일 것입니다.

 

저 역시도 아침 7시에 출근하여 자정 12시에 가까운 시간까지 회원님들 질문에 답하고

보상청구에 대한 도움을 드리는 것을 항상 목표로 하고 있습니다.


또한, 계약전알릴의무사항을 회원님께 정확히 확인하는 과정에서

불쾌해하시는 분들도 있으신데 철저히 지켜질 수 있도록 귀찮게 하는 것도

제 업무에 중요한 프로세스 중 하나입니다.

 

그래야 회원님들과 연을 맺고 보험가입 후 보험금 지급을 받지 못하는 불이익으로 부터 자유로워 질 수 있다 여겨집니다.

 

뜬금없긴 하지만 최근 보험협회에서 설계사의 잘못된 영업으로 제재 받은 이력이 있는지 신뢰도를 가늠할 수 있는

서비스가 오픈되어 직접 조회하여 올려 봅니다.

 

그동안 회원님들의 좋은 인연과 더불어 나름의 철칙을 가지고 일을 하여 다행히 한건의 불완전 판매도 없었네요.

 

 

 

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(※ 불완전판매율이란 모집인이 상품판매시 자필서명 미이행, 약관/청약서 미교부, 상품설명 불이행 등으로 해지나 무효처리된 계약 건의 비율을 뜻합니다.) 

 

 

 

늘 회원님들과 만나고 통화하면서 말씀드립니다.

절대 아프지마시고 건강하시기 바랍니다.!!!

 

 

다소 생소하고 헷갈릴 수 있는 글을 끝까지 읽어주셔서 감사드립니다.

 

 

 

본 게시글은 작성자에 의해 2019-09-16 22:04:36에 최종 수정되었습니다. (27회)


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