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보험 계약 전 알릴 의무사항 및 위반시 불이익 사례 4
분류: 정보
이름: 정밀분석


등록일: 2019-07-17 15:28
조회수: 1214 / 추천수: 1





계   약        전       알   릴       의   무   사   항

 

 

1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?

 

 

1) 질병확정진단   2) 질병의심소견   3) 치료   4) 입원   5) 수술(제왕절개포함)   6) 투약

* 여기서 진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며, 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다.

 

1) 질병확정진단

- 의사로부터 특정 질병으로 확정진단을 받은 경우로 치료여부와 관계없이 이를 알려야 합니다.

 

2) 질병의심소견

- 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다. 여기서 말하는 '진단서 또는 소견서' 란 진료의사의 진단에 따라

질병에 대한 의사판단이나 소견이 포함된 모든 것을 말하는 것으로 '진료확인서, 통원확인서, 진료의뢰서'등 모든 것을 포함합니다.

 

3) 치료

- 입원이나 통원치료, 약처방 뿐 아니라 심리치료, 작업치료, 물리치료, 화학치료, 오락치료 등 의사가 환자의 질병을

낫게 할 목적으로 수행하는 모든 의료행위를 말합니다.

 

4) 입원

- 단순 검진을 포함하여 하루라도 입원한 사실이 있으면 고지해야합니다.

 

5) 수술(제왕절개포함)

- 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

 

6) 투약

- 약물을 이용하여 질병치료, 증상완화, 질병예방을 목적으로 하는 방법(감기포함) 중 실제 투약이 이루어진 것을 말합니다.

단, 환자가 약국에서 일반의약품을 처방전 없이 구입하여 복용한 것은 제외합니다.

 

※ 위반사례 (2015년 4월 1일 실손의료비 및 3대진단비 가입자 기준)

 

사례 1 : 질염, 자궁 초음파 검사

 

- 2015년 2월 질염 증상으로 검사 및 1주일 약처방, 검사 결과 이상없음

- 단순 약처방에 검사결과 이상소견이 없었다 판단하여 미고지

- 2017년 5월 자궁암진단 -> 보험금 청구 -> 당시 검사결과상 다낭성 난소증후군 소견 확인 -> 고지위반으로 계약해지 및 모집자 제재      

 

사례 2 : 어지러움증, 불면증으로 수면제 처방

 

- 2015년 2월 두통 증상으로 병원 내원 후 두통약 1주일 처방

- 보험계약 당시 아무런 증상이 없다하여 미고지로 가입진행

- 2016년 2월 뇌경색 진단 -> 보험금 청구 -> 고지의무위반 계약해지

 

* 실수 또는 고의로 계약 인수에 영향을 미치는 사항에 대해 사실과 다르게 알린 경우 회사는 보험금을 부지급하거나

계약을 강제해지 할 수 있습니다. 또한 고객이 알려준 내용을 개인적 판단으로 미고지시 설계사에게 구상권이 청구될 수 있음.


 

2. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?

 

가장 위반사례가 많은 고지문항입니다. 추가검사(재검사)는 질환이 의심되어 추가적인 검사가 시행되는 것으로

확정진단이 아니라도 검사가 시행되었다는 것만으로 인수에 영향을 미칠 수 있습니다.

 

따라서 추가검사(재검사)란 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)가 이루어진 후 추가적인 검사가 시행되는 것과 더불어

추가적인 내원을 통해 증상발현 시기나 경과를 묻는 문는 문진, 시진, 청진, 타진, 촉진도 포함이라고 보면 됩니다.

 

※ 위반사례 (2015년 4월 1일 실손의료비 및 3대진단비 가입자 기준)

 

사례 1 : 대장용종

 

- 2014년 4월 건강검진 후 대장 부위에 대한 종양의심으로 재검사 소견

- 2014년 5월 재검사 시 대장용종 확인됨 -> 조직검사 결과 이상소견 없음

- 조직검사 결과상 이상소견이 없어 미고지로 가입진행

- 2016년 5월 대장암 진단 -> 2016년 6월 보험금 청구 -> 고지의무위반 직권해지                                                                        

 

사례 2 : 자궁 초음파 검사  

 

- 2014년 4월 건강검진시 자궁 양성종양 소견 -> 2014년 5월 재검사 후 1.5cm 근종 확인

- 3개월이 경과되어 고지사항이 아니라는 잘못된 해석으로 미고지 가입

- 2017년 2월 자궁암 진단 -> 보험금 청구 -> 고지의무위반 계약해지

 


3. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?

 

1) 입원   2) 수술(제왕절개 포함)   3) 계속하여 7일이상 치료  4) 계속하여 30일이상 투약

 

1) 입원, 2) 수술(제왕절개 포함) 은 위 설명드린 내용과 동일합니다.

 

3) 계속하여 7일이상 치료

- 같은 질병으로 치료시작 후 완료일까지 실체 치료받은 일수를 말합니다. 

 

예를들어 같은 병명으로 1월 1일~ 1월 3일까지 3일간 치료받고 1월 11일 ~ 1월 15일까지 5일간 치료받았다면

각각 3일, 5일로 계산되지않고 합산 8일에 해당하여 5년간 고지사항으로 들어갑니다.

 

4) 계속하여 30일이상 투약

- 상해사고 또는 질병을 원인으로 치료종료까지 실제 투약일수 합이 30일이상에 해당하는지 묻는 질문입니다.

계속하여 7일이상 치료와 마찬가지로 1회 내원시 30일이상 약처방일때만 해당하는 것이 아니라 1주일씩 5회 내원하여

약처방을 받았다면 30일이상 으로 해석되어 5년간 고지사항 입니다.

 

※ 위반사례 (2015년 4월 1일 실손의료비 및 3대진단비 가입자 기준)


사례 1 : 허리 물리치료

 

- 2013년 1월부터 2013년 12월까지 한달에 한번정도 물리치료 시행

- 연결지어 7일이상 치료 받은 적이 없다 판단하여 미고지로 실비 가입

- 2015년 6월 1회 도수치료 받고 보험금 청구 -> 조기 청구건으로 조사 시행

- 2013년 총 10회 물리치료력 확인인되어 보험금 부지급 -> 고지의무위반 계약변경

- 척추질환 전기간 부담보, 상해의료실비 담보삭제 조건으로 인수

 

* 5년이내 같은 병명으로 치료종료까지 7회이상 치료가 있었다면 고지해야함

 

사례 2 : 고지혈증

 

- 2013년 1월, 2월 고지혈증 소견으로 각각 15일씩 약처방

- 약 복용 임의 중단 -> 운동 및 식이조절로 정상수치 회복

- 정상수치이며, 한번에 30일이상 처방이 아니기때문에 미고지로 계약진행

- 2016년 7월 협심증 진단 -> 보험금 청구 -> 고지의무위반 계약 강제해지

 

* 15일만 1회 약처방 받았다면 고지사항이 아니나 15일씩 2회로 30일이상 약처방에 해당하면 정상수치와 완치유무를 떠나 고지해야함.    


 

4. 최근 5년 이내에 아래 11대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?


11대질병 : 1) 암  2) 백혈병  3) 고혈압  4) 협심증  5) 심근경색  6) 심장판막증  7) 간경화증  8) 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색)

9) 당뇨병  10) 에이즈(AIDS)  11) 직장 또는 항문관련 질환 (치질, 치루, 치열, 항문농양, 직장 또는 항문탈출, 항문출혈, 항문궤양)

 

의료행위 : 1) 질병확정진단   2) 치료   3) 입원   4) 수술(제왕절개포함)   5) 투약

 

- 위 11대 질병은 의료행위가 없더라도 진찰 또는 검사를 통해 진단만 받아도 고지사항으로 들어갑니다.

또한 진단받은지 5년이 경과되었어도 5년 이내에 단 1차례라도 의료행위가 있게되면 고지사항입니다.

 

- 위 11대 질병으로 진단 및 치료가 있었어도 최근 5년동안 관련하여 병원 내원이 없었다면 고지대상이 아닙니다.

 

※ 위반사례 (2015년 4월 1일 실손의료비 및 3대진단비 가입자 기준)


사례 1 : 위암

 

- 2010년 12월 위암 진단 -> 위암 절제술 시행

- 이후 2011년 6월까지 외래로 항암제 투여 2011년 8월까지 방사선치료 -> 완치 후 정기검진 시행

- 2015년 4월 보험 가입시 5년 이전에 진단 및 절세술 시행이라는 이유로 미고지 가입 -> 고지의무위반 직권해지                             

 

* 방사선 치료 종료 후 5년이 경과되고 1년이내 추가검사/재검사 시행여부가 없어야 고지대상이 아닙니다.

 

사례 2 : 고혈압

 

- 2012년 10월건강검진 시 고혈압 소견이 있어 추가검사 시행 -> 고혈압 진단

- 식이조절과 운동으로 체중감량을 통해 치료없이 정상수치 유지 -> 치료가 없었다는 이유로 2015년 4월 미고지로 보험가입                   

- 2016년 12월 협심증진단 -> 보험금 청구 -> 고지의무위반 직권해지

 

본 게시글은 작성자에 의해 2019-07-18 15:52:39에 최종 수정되었습니다. (9회)


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