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4세대 실손의료비 개편안 요약본 2
분류: 필독/정보
이름: 지식소매상


등록일: 2021-06-02 09:30
조회수: 6126 / 추천수: 0


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금융감독원에서는 4세대 실손의료보험 (이하 4세대 실비) 의 개정안을 발표했습니다.

https://www.fss.or.kr/fss/kr/promo/bodobbs_view.jsp?seqno=23945 

 

링크를 통해 보도자료 전문을 살펴보실 수 있는데요, 바쁘신 분들을 위해 변경사항을 간단히 요약하고 장단점에 대해 안내드리려 합니다.

 

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1. 상품구조

 

현행 3세대 실비는 입통원의료비를 주계약으로 삼고 비급여 3종 치료 (MRI & 도수치료 & 주사제) 를 특약으로 운영하는 형태입니다.

비급여 3종만 콕찝어 가입할 수는 없고, 주계약인 입통원의료비를 반드시 가입해야 비급여 3종 보장도 추가할 수 있는 구조인데요,

저 3종 치료는 다른 진찰료나 치료비용과 별개의 공제가 적용됩니다.

 

→ 

 

4세대 실비는 3종 치료뿐만 아니라 모든 비급여 치료를 급여항목과 분리합니다. 

급여 부분을 주계약으로 삼고, 모든 비급여 치료를 특약으로 운영하는 형태입니다.

만약 마취제를 두가지를 썼는데, 하나는 급여항목이고 나머지 하나는 비급여항목이라면

3세대 실손은 두 비용을 합산하여 공제금액을 적용하고, 4세대 실손은 각각 공제금액을 적용합니다.

 

▷ 통원치료시 10만원 이하 소액 비용이 발생했을 경우, 3세대 실손에 비해 보상액이 현저히 적을 수 있겠습니다.

 

 

2. 보장범위

 

1) 개선사항

 

- 태아단계에서 실비가입시 선천성 뇌질환의 치료비용의 급여부분 보장

- 보험가입후 2년후 불임치료에 대한 급여부분 보장

- 피부질환에 대해 치료필요성이 인정될 경우 급여부분 보장

 

2) 개악사항

 

- 도수치료는 11회진료부터 치료효과가 확실히 있을 경우에만 보장

- 영양제등 비급여주사제는 약제별 허가사항 및 신고사항에 한해서만 인정

- 약관에 지인할인 면책을 명시함으로써, 지인할인분에 대한 보장 차단

- 양악술에 대해선 치료목적이란걸 입증하지 못할 경우, 비급여분에 대해선 원격 차단

- 비응급환자의 응급권역센터 이용은 인정하지 않음

  

 

3. 가입자 부담금

 

현행 3세대 실손은 급여 10%, 비급여 20%를 공제하는걸 기본 원칙으로 삼습니다.

통원시엔 병원규모에 따라 1~2만원을 공제하는 것과 저울질을 하여, 가입자 부담금이 더 큰 쪽으로 적용됩니다.

예외적으로 비급여 3종치료는 다른 치료비와 별도로 30% 공제와 2만원 공제중에 가입자에게 불리한 기준이 적용됩니다.

 

→ 

 

기본 원칙이 급여부분 20%, 비급여 부분 30% 공제로 변경됩니다.

통원치료시엔 급여 부분은 1~2만원, 비급여 부분은 3만원이 공제됩니다.

 

▷ 앞서 설명드렸듯, 급여와 비급여를 완벽하게 분리해놓았기 때문에 소액치료시엔 구버전 실비에 비해 보상액이 적습니다.

특히 급여와 비급여 항목이 혼재되있을 경우, 5만원 미만 치료시엔 보상액이 0원일 수 있습니다.

 

 

4. 추가되는 제도

 

- 자동차보험처럼 할증, 할인 제도가 생겼습니다. 가입자의 비급여진료 비용 청구에 따라 보험료 갱신폭이 달라지며 2024년부터 시행됩니다.

- 재가입 주기가 15년에서 5년으로 변경됩니다.

- 4세대 실비로 실손전환후 심사를 거쳐 원상복구를 할 수 있습니다.  (기간은 6개월입니다)

 

 

공문 발췌.gif

 

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총평 

 

종합적으론 3세대 버전에 비해 보장이 악화됐다고 보는 것이 타당할 것입니다. 

특히 비급여 진료에 대한 보장이 많이 축소되었는데, 입원일당이나 수술비를 통해 

가입자 부담금을 경감하는 전략이 돌파구가 될 것으로 보입니다. 

 

 

20210721102759_ffvbaisq.jpg

 

 

본 게시글은 작성자에 의해 2021-07-27 10:26:50에 최종 수정되었습니다. (6회)


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2021-08-14

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지식소매상
2021-08-16
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