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안녕하세요?
작년에 어머니께서 간이식 수술을 받으셨는데요.
최근에 간정맥 혈관이 좁아져 혈류량이 좋지 않다고 풍선확장술 및 스텐트 시술(약3~4군데)을 받으셨습니다.
그래서 입원비를 생명보험사('03.03월가입)에 청구하였는데, 스텐트 시술의 경우도 수술비가 청구가 된다고하여 수술비도 청구를 해놓은 상황입니다.
그런데 오늘 보험회사에서 연락이와서 현장심사 대상이라고 하고,
현장심사자는 스텐트 시술의 경우
'Fiberscope 또는 혈관(血管) Basket Catheter에
의한 뇌 · 후두 · 흉부 · 복부장기 수술(腦 · 喉頭
· 胸部 · 腹部臟器 手術) [검사 · 처치는 포함하지
않음. 시술(施術) 개시일부터 60일간에 1회에 급여를 한도로 함]'에 해당이 되어 해당 수술종류
분류(종)에 해당하는 수술금이 지급될 예정이나,
"시술(施術) 개시일부터 60일간에 1회에 급여를 한도로 함"으로 인해, 3~4군데의 시술을 받았지만 1회만 지급된다고 합니다.
제 생각에는 "시술(施術) 개시일부터 60일간에 1회에 급여를 한도로 함"은 같은 부위에 여러 차례의 스텐트를 하는 경우에나 적용되어야 하는 것이지,
여러 다른 부위에 스텐트 시술을 한 경우에는 그 횟수만큼 지급하는게 맞지 않을까라고 생각이 되는데,
혹시 기존 보험금 지급 사례 등은 어떻게 되는지 궁금합니다.
미리 답변 감사드립니다.
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약관 좀 더 자세히 보세요. 약관안에 부위 설명이라든지, 좌/우 다른신체에 같은 수술하였을 경우 각 부위마다 가입금액을 지급한다라고 하드닞....
약관에 부위 설명 등 전혀 그런 내용이 없습니다.
위 문구로 인해 1회만 지급한다고 합니다
민원 넣어보시는건 어떤가요? 보험사에는 보험사에 작성자 불이익의 원칙으로 계약서의 문구를 해석할 때 모호한 경우 작성자에게 불리하게 해석하는 원칙이다. 약관 해석에 있어서 피보험자(계약자)에게 유리하게 해석한다는 말과도 같은 말이다. 라고 말하면서 보험금 지급해달라고 말하는건..그래도 지급안하겠다면 정식으로 민원 넣겠다 라고 말해보심이..?
다른부위수술시 받을수 있다고는 하나 확답은 못드리겠네요.
결국 당초 현장조사자가 현장 조사가 필요할 것으로 예상되어 본인 근무지에서는 현장조사가 불가하므로, 서울 담당자에게 이첩하겠다고 문자왔습니다.
콜센터에 문의했는데, 다시 알려준다고는 하는데, 그쪽에서도 처음에는 1회만 가능하다고 하네요..
현재 어머니께서 중환자실에 계신데, 조사 관련 동의서를 작성하지 않으면 보험금 청구를 반려하겠다고 하네요~~
지금 중환자실에 계신분을 어떻게 만나냐고 했더니, 그럼 나중에 나오시면 다시 청구하라고..
아니면 법원에 성인후견인 신청해서 제가 후견인으로 신청하라고하는데, 그 절차 또한 만만해 보이지는 않는데,,
보험사가 역시 갑이긴 하네요..
그럼 일단 민원먼저 넣어보세요. 어머니께서 얼릉 쾌차 하시고 보험문제도 잘 해결되길 빌게요...
감사합니다